Bu grup enfeksiyonlar (TORCH) gebelikte geçirildikleri takdirde bebek kayıplarına ve sakatlıklara yol açabilen hastalıklar grubudur.
T: Toksoplasmozis
: Others(“diğerleri”; örneğin Varicella Zoster (suçiçeği) ve HPV
R:Rubella (kızamıkçık)
C: Citomegalovirus
H: Herpes virus
TOKSOPLASMOZİS
Toksoplasma gondii adlı parazitin sebep olduğu bulaşıcı hastalıktır. Bağışıklık sistemi sağlıklı olanlarda ve gebe olmayan insanlarda bu enfeksiyon hafif grip benzeri şikayetler oluşturan sessiz bir hastalıktır ve çoğu zaman hastalığın geçirildiği fark edilmez. Türkiye’de yapılan çeşitli araştırmalarda üreme çağındaki kadınların %14’ünün bu hastalığı geçirmiş yani bağışıklığa sahip olduğu saptanmıştır. Hastalığa sebep olan parazitin 3 formu vardır.
1) Takizoit: hızlı çoğalan formu
2) Doku kisti: sessiz formu
3) Ookist: sadece kedilerin sindirim sisteminde yaşayabilen formu
Prensip olarak 3 şekilde insana bulaşabilir. En sık bulaşma şekli yeterince pişirilmemiş et ürünleri ile doku kisti formunun bulaşmasıdır. İkinci bulaşma yolu ise parazit ile enfekte olmuş eti yiyen kedilerin dışkısıyla atılan ookist formuyla kirlenmiş toprakla temas eden iyi yıkanmamış sebze ve meyvelerdir. Ookist formu uygun koşullarda 1 yıla yakın bulaşıcı olarak kalabilir. Üçüncü buluşma yolu ise annenin gebeliği sırasında toksoplasmozis geçirmesi ile plasentadan bebeğe hastalık geçmesidir. Evden dışarı salınmayan ve çiğ et yedirilmeyen ev kedilerinden bulaşma olmaz. Kediler tüylerini temizleyen hayvanlardır ve dışkıları tüylerinde bulunmaz. Dolayısıyla kediye dokunmak ile bulaşma olması mümkün değildir.
Toksoplasmozis bir kere geçirilir ve hayat boyu bağışıklık kazanılır. Dolayısıyla gebelikten önce bu hastalığı geçirmiş olanlarda hastalığı tekrar geçirmek mümkün değildir. Gebelik öncesinde Toksoplasmozise karşı oluşan antikorlardan Ig G tipi antikorun tespit edilmesi enfeksiyonun daha önce geçirildiğini gösterir. Ig G tipi antikor tespit edilmediği durumda kişi hastalığı geçirmemiştir. Dolayısıyla gebelik sırasında Toksoplazma parazitin bulaşma olasılığından korunmak için bir takım önlemler alınmalıdır.
• İyi pişmemiş et, çiğ et, iyi yıkandığından şüphe duyulan sebze ve meyve, pastörize olmamış süt tüketilmemelidir.
• Çiğ et ile temas edildikten sonra eller çok iyi yıkanmalıdır.
• Toprakla uğraşanlar mutlaka eldiven kullanmalıdırlar.
• Kedinizin evden çıkmasına izin vermeyin, çiğ et yedirmeyin.
• Kedinizin kumunu bir başka aile üyesinin değiştirmesini isteyin. Kedi kumu kabını 5 dakika kaynar suda bırakın böylece dezenfekte olacaktır. Eğer bu mümkün değilse mutlaka eldiven giyin ve sonrasında ellerinizi iyice yıkayın.
Gebelik sırasında geçirilen toksoplasmozis annede %90 şikayet oluşturmadan veya halsizlik kas ağrıları gibi sessiz şikayetlerle seyreder. Annenin aktif enfeksiyonu geçirdiği gebelik dönemine göre bebeğe bulaşma ve bebekte hasar oluşturma olasılığı değişir. Gebeliğin erken döneminde enfeksiyon geçirildiyse bebeğe bulaşma olasılığı düşük fakat bebek enfekte olursa hasar gelişme olasılığı fazladır. Gebeliğin son 3 ayında mikrop alındıysa %60 olasılıkla bebek toksoplasmozisli olarak doğacaktır. Bebeğe enfeksiyon bulaşacak olursa ultrasonda ventrikulomegali (beyin içi sıvı artışı), intrakranial kalsifikasyonlar (kafa içi kireçlenme), karaciğerde büyüme, asit (vücutta su toplama) izlenir. Sonuç olarak bebek rahim içindeyken kaybedilebilir, nörolojik (beyin ve sinir sistemi) anormallikleri ve körlük gelişebilir.
Tanı
Fransa ve Avusturya gibi hastalık sıklığının yüksek olduğu ülkelerde bütün gebeler rutin olarak taranmaktadır. Ülkemizdeyse hastaneden hastaneye değişen uygulamalar vardır. Anne kanında Toksoplasma’ya karşı gelişen Ig G ve Ig M antikorları bakılır.
Ig M
Ig G
Hastalık geçirilmemiş
(bağışıklık yok)
Negatif
Negatif
Geçirilmiş hastalık ve bağışıklık var
Negatif
Pozitif
Akut hastalık
Pozitif
Negatif
Akut hastalık
Negatif
3 hafta arayla iki kez bakıldığında seviye 4 kat arttıysa veya ilk bakıldığında negatif ikinci bakıldığında pozitif ise
Tanı yukarıdaki tablodaki gibi ne yazık ki her zaman kolay olmaz. Şüpheli pozitif sonuçlar ile karşılaşılabilir. Ig M tipi antikorlar aktif enfeksiyon göstergesi olsa da bazen 1 yıla kadar pozitif kalabimektedir. Ig G avidite testi ile sonuçlar kombine edilebilir. Yüksek avidite hastalığın daha önceden geçirilmiş olduğunu göstererek aktif hastalığı dışlar. Annede aktif hastalık saptandığında bebeğe mikrobun bulaşıp bulaşmadığı ise amniosentezle alınan amnion sıvısında PCR yöntemiyle parazit DNA’sı aranarak anlaşılır.
Tedavi
Annede enfeksiyon tespit edilir edilmez hemen spiramycin 3 gr başlanmalıdır. Bebekte enfeksiyon tespit edildiğinde ise tedaviye primetamin/sulfodiazin eklenir. Tedavi, enfeksiyonun anneden bebeğe bulaşmasını önlemez ama bebekte oluşabilecek sakatlıkların şiddetini azaltır. 26. gebelik haftasından önce bebeğe hastalığın bulaştığı ispatlanırsa aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır.
RUBELLA (KIZAMIKÇIK)
Damlacık yoluyla bulaşan viral döküntülü bir hastalıktır. 2-3 hafta kuluçka süresinden sonra hastada yüzden başlayıp sırasıyla gövdeye, kollara, bacaklara yayılan ve 3 gün içinde kaybolan döküntüler oluşur. Ateş, eklem ağrıları kulak arkası ve ensedeki lenf bezlerinde şişme ile karakterizedir. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen gebelik sırasında geçirildiğinde bebek için tehlikeli olabilir. Doğumsal Rubella Hastalığında bebekte oluşan hastalıkları 3 başlıkta toplayabiliriz.
2. Kalp: kalpten çıkan ana damarlarda darlık, kalpte delik
3. Kulak: sağırlık
Gebenin kızamıkçıklı bir hastayla temas ettiğinden şüphe ediliyorsa öncelikli olarak Rubella Ig G bakılır. Ig G pozitifse hastalığı daha önce geçirmiş demektir. Eğer Ig G negatifse iki kez 3 hafta arayla Rubella IgM bakılıp negatif olduğu konfirme edilmelidir. Ig M negatifse hastaya mikrop bulaşmamış demektir ve endişe edilecek bir durum yoktur. Rubella Ig M pozitifse gebeye mikrop bulaşmış ve aktif hastalık geçiriyor demektir. Karar gebelik haftasına göre verilmelidir. Gebeliğin ilk 3 ayında mikrop alındıysa bebeğe bulaşma olasılığı yüksektir ve aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır. Gebeliğin geç dönemimde enfeksiyon geçiriliyorsa bebeğe bulaşma olasılığı düşüktür. Kordon kanında Rubella antikorları araştırılarak bebeğe hastalığın bulaşıp bulaşmadığı saptanabilir. Rubella ile enfekte doğan bebekler aylarca virüs yayabilir. Bu nedenle hastalık için riskli olanlardan (diğer yeni doğanlar, gebeler gibi) izole edilmelidir.
CMV
CMV (sitomegalovirus) bir DNA virusudur. CMV vücut sıvılarında bulunur ve insandan insana yakın temas veya cinsel ilişki ile bulaşır. CMV ile enfekte olan insanların çoğunda şikayet olmazken ancak %15’lik kısmında grip benzeri boğaz ağrısı, ateş, eklem ağrısı, lenf bezlerinde büyüme gibi şikayetler olur. İlk bulaşmayı takiben virus latent (gizli) hale geçer ve periyodik olarak tekrar aktive olur. Erişkinlerin yaklaşık %85’i hastalığı daha önce geçirmiştir. Fakat hastalığın geçirilmiş olması hastalığın tekrar aktive olmasını veya kişinin yeniden enfekte olmasını ne yazık ki engellemez. Gebelik sırasında enfeksiyonu ilk kez geçirenlerde mükerrer kez enfeksiyonu geçirenlere kıyasla doğumsal sorunların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Enfeksiyonun bebeğe bulaşması riski gebeliğin ilk yarısında daha yüksektir. CMV ‘ye bağlı düşük doğum ağırlığı, mental gerilik, sarılık, karaciğer ve dalakta büyüme, kanama problemleri, görme ve işitme sorunları gelişebilir. Annedeki CMV enfeksiyonunu veya bebeğe bulaşmasını önleyen bir tedavi yoktur. Tanıda CMV’e özel Ig M ve IgG tipi antikorlara bakılır ve sonuçlara göre Ig G avidite testi eklenir.
CMV Ig G negatif, Ig M negatif: CMV ile karşılaşmamış birey CMV Ig G pozitif, Ig M negatif, Ig G avidite yüksek: Gizli CMV enfeksiyonu . İleri araştırmaya gerek yoktur.
CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi yüksek: Tekrar eden CMV enfeksiyonu. Sadece seri ultrason muyaneleri ile takip edilir.
CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi düşük: İlk kez hastalık geçiriliyor anlamına gelir. Ultrason ile takip edilmesi ve amniosentezle amniotik sıvıda PCR yöntemiyle CMV araştırılması gereklidir.
Gebelik sırasında ilk kez CMV enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanan hastalarda karar vermek zordur. Çünkü her ne kadar gebeliğin ilk yarısında geçirilen enfeksiyonun bebeğe bulaşıcılığı daha yüksek olsa da bebeklerin ciddi bir kısmı da normal olarak gelişir ve doğumsal sorunları olmaz. Ayrıca ilk kez hastalığın gebelik sırasında geçirilmesi durumunda oluşabilecek doğumsal hasarların şiddeti de kesin olarak tahmin edilemez.
CMV’den korunmak için aşı yoktur. Fakat bazı önlemler alınabilir. Temel hijyen kurallarına uyulması ve bunlar içinde özellikle en az 20 saniye sabunla ellerin yıkanması çok önemlidir. Enfeksiyon sıklıkla çocukluk çağında geçirilir ve enfeksiyonu henüz geçirmemiş olan erişkinlere virüs kreş ya da okul gibi toplu yerlerde virüsü alan 2-3 yaş grubu çocuklardan geçer. Vücut sıvılarıyla bulaşma olduğundan dolayı bu yaş grubu çocuğu olanların çocuklarıyla yiyecek içecek paylaşmaması önerilir. Anaokulu ve ilkokul çalışanlarının daha önce enfeksiyonu geçirmedilerse 2.5 yaş altı çocuklarla mümkün olduğunca temastan kaçınmaları önerilir.
HERPES
Herpes simplex tip1 ve tip 2 olmak üzere iki çeşit herpes simplex virüs vardır. HSV tip 1 genital olan ve olmayan herpetik hastalıklardan tip 2 ise sadece genital herpetik hastalıklardan sorumludur. HSV tip I klasik olarak ağız ve dudak çevresindeki uçukların nedenidir. Virüs cinsel yolla (HSV tip 2) yada hastalık sırasında direkt yaraya temasla bulaşır. Virüsle bir kez bulaştıktan sonra kalıcı bağışıklık sağlanmaz. Virüs vücuttaki sinir köklerinde latent (gizli) döneme geçer ve ömür boyu vücutta kalır. Açıklanamayan bazı uyarılarla virüs aktive olup tekrar hastalığa neden olabilir.
Genital Herpes Enfeksiyonu
Primer Enfeksiyon: İlk kez virus bulaştığında ortaya çıkan hastalıktır. Genellikle neden HSV tip 2’dir. HSV tip 2 bulaşan her hastada hastalık bulguları oluşmaz. Virusle temas etmiş insanların sadece 1/3’ünde klasik hastalık tablosu oluşur. Genital bölgede oluşan lezyonlar ağız çevresinde oluşan uçuklara benzer. Primer enfeksiyonda virusun alınmasından sonraki 3-6 gün içinde genital bölgede kırmızılık, kaşıntı başlayıp, ağrılı içi sıvı dolu ufak lezyonlara (vezikül) dönüşür. Kasıklardaki lenf bezleri boyutları oldukça artar ve ağrılı hale gelir. Veziküller açılır ve ağrılı açık yaralar oluşur. 2-4 hafta içinde bütün şikayetler ortadan kaybolur.
Reküren (tekrarlayan) enfeksiyon: Genellikle geçirilen ilk hastalıktan sonra oluşan alevlenmeler daha az şiddetlidir ve hafif şekilde atlatılır.
Bebeğe Herpes enfeksiyonu 3 şekilde geçebilir.
1) Bebek rahimdeyken plasenta aracılığı ile (%5)
2) Doğum sırasında (%85)
3) Doğum sonrasında (%10)
Erken gebelik döneminde ilk kez geçirilen herpes enfeksiyonunun yapılan araştırmalarda düşük riskini arttırmadığı bulunmuştur. Fakat gebeliğin ilerleyen dönemlerinde erken doğum riskini arttırdığı saptanmıştır. Gebelikte HSV kapılması nadir bir olay olduğundan yeni doğanda herpes enfeksiyonu sık karşılaşılan bir durum değildir. Gebelikte ilk kez herpes enfeksiyonu geçiriliyor olması daha sık yeni doğan herpesine neden olurken reküren (tekrarlayan) enfeksiyon geçiren gebelerde yeni doğan oldukça nadir olarak (%4-5) etkilenmiştir. Yeni doğanda herpes hastalığı 3 şekilde görülür. %45’inde deri, göz ve ağız (iyi seyirli), %30’unda merkezi sinir sistemi (kötü seyirli), %25’inde organ sistemleri (kötü seyirli) etkilenir. Yaygın organ tutulumu olmayan herpes hastalığı olanlar antiviral tedaviye iyi cevap verir. Fakat yaygın tutulum olan bebeklerde tedaviye rağmen hastalık %30 ölümle sonuçlanır ve yaşayanların da yarıya yakınında kalıcı hasarlar kalır. Gebelikte tekrarlayan genital herpes alevlenmeleri olan hastalara 36. haftadan itibaren doğuma kadar asiklovir verilerek hastalık baskılanır. Bu ilacın gebelikte kullanımı güvenlidir. Doğum eylemi başladığı sırada ya da annenin suyu geldiğinde genital bölgede yukarda bahsedilen yaralar yoksa normal doğum tercih edilmelidir. Fakat söz konusu zamanda herpetik lezyonlar izleniyorsa sezaryen ile doğum yapılması önerilir. Anne bebekten ayrılmamalıdır. Bebeğin annenin hastalığından etkilenip etkilenmediği araştırılmalıdır. Anne asiklovir kullanırken anne sütü vermesinde bir sakınca yoktur. Annenin en başta dikkatli el yıkamak olmak üzere temel hijyen kurallarına uyması doğum sonrası bebeğe hastalığın bulaşmasını önlemede esastır.
SUÇİÇEĞİ (VARICELLA ZOSTER)
Hastalığın etkeni Herpes virus ailesinden varicella zoster’dir. Erişkinlerin %95’i enfeksiyonu geçirmiş ve bağışıktır. Enfeksiyona karşı bağışıklığı olmayan suçiçeği geçirmemiş ergenlerde ve erişkinlerde 2 doz olacak şekilde suçiçeği aşısı yapılması önerilir. Gebelerde bu aşı canlı virüs aşısı olduğundan uygulanması önerilmez. Suçiçeği geçiren bir hasta ile temas eden gebeye daha önce suçiçeği geçirmediyse 96 saat içinde varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır. Anne hastalığı daha önce geçirip geçirmediğini bilmiyorsa kanda Varicella Ig G antikoruna bakılır. Gebeliği sırasında suçiçeği geçirildiği takdirde bulaşıcılık ve doğumsal varicella hastalığı bakımından özellikle 13–20. gebelik haftası risklidir. Doğumsal varicella hastalığında bebekte göz, beyin ve böbrek etkilenir. Cilt ve kemikte şekil bozuklukları gelişir. Gebeliğin son dönemlerinde annenin suçiçeği geçirmesi durumunda ise bebekte sadece suçiçeği döküntüleri olur. Eğer annede suçiçeği doğumdan önceki 5 gün içinde veya doğumdan sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkarsa anneden bebeğe hastalıktan koruyacak olan antikorlar daha geçmemiş olduğundan bebeğe mutlaka varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır.
GEBELİKTE HPV ENFEKSİYONU (KONDİLOMLAR)
Sıklıkla HPV tip 6 ve 11dış genital siğillerden sorumlu virüslerdir. Gebelikte genital siğil tespit edildiğinde lezyonlar genellikle doğumdan sonra azalır veya yok olurlar. Dolayısıyla gebelikte genital siğillerin mutlaka tedavi edilmesi gerekmez. Gebelikte tedavide asetik asit, kriyoterapi veya lazer ablasyon kullanılabilir. Diğer tedavi yöntemleri bebeğe olumsuz etkileri olasılığı nedeniyle tercih edilmez. Doğum sırasında HPV’nin bebeğe bulaşması oldukça nadir görülür. Vajen içinde aktif siğilleri bulunan kadınlarda sezaryen ile doğum önerilmektedir.
Bu grup enfeksiyonlar (TORCH) gebelikte geçirildikleri takdirde bebek kayıplarına ve sakatlıklara yol açabilen hastalıklar grubudur.